■陈发东 闻思婉

  肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外排名第三的心血管死亡原因。既往认为肺栓塞是少见病，这是对肺栓塞认识的一个巨大误区。肺栓塞是常见病、多发病、老年病，且起病隐匿，重症患者死亡率超过50%。对于已经发生休克的患者来说，时间就是生命，及时确诊，早期干预，才能挽救生命。

  一问：什么是肺栓塞？

  肺栓塞就是栓子脱落至肺血管，或者原位栓子形成于肺血管，肺血管狭窄或者阻塞后引起的一组临床综合征。栓子可以是脂肪组织、肿瘤组织、菌栓和血栓等，90%的栓子是血液凝结成的血栓。

  肺脏既是气体交换的器官，也是滤过器官和免疫器官，栓塞堵塞肺血管后，肺血管阻力增加，气体交换障碍，心脏排血降低，严重可导致心脏停搏和猝死。

  二问：哪些危险因素易导致肺栓塞？

  骨科或普外科大手术，肿瘤，外伤制动，卧床或久坐（长途飞行，不良生活方式），下肢静脉曲张，肥胖，风湿免疫疾病尤其是康心磷脂抗体综合征，肾病综合征，中心静脉置管，口服避孕药，妊娠，遗传性易栓症等。

  三问：肺栓塞有哪些临床表现？

  肺栓塞无特异性临床症状，主要为劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥或晕厥前兆、咳血，也可以表现为心悸、心慌、头晕、乏力等。起病急可表现为突发晕厥，起病缓慢的患者中劳力性呼吸困难最常见。

  院外发生的一般都起病缓慢，症状不典型，且逐渐加重，院内发生特别是外科手术后，则起病急，症状严重。既往身体健康，不明原因的呼吸困难，除了常规心肺疾病外，肺栓塞必须要考虑，以免延误诊断。

  四问：肺栓塞如何诊断？

  出现不明原因的呼吸困难或晕厥，或者外科术后出现突发性的呼吸困难或晕厥，患者呼吸困难、胸闷，但查体发现肺部听诊无明显阳性体征（症状与体征不相符），需要高度怀疑肺栓塞可能。

  血气分析可发现血氧减低，心电图可见窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞SⅠTⅢQⅢ，D-D二聚体升高，下肢血管超声发现下肢静脉血栓，心脏超声心动图可见右心增大，均可提示肺栓塞诊断，肺动脉增强CT可确诊。

  对于血流动力学不稳定的患者，无法搬运行肺动脉增强CT检查的，应暂缓检查，高度怀疑为肺栓塞的，立即启动再灌注治疗，避免延误治疗。另外，肺栓塞背后隐藏的病因筛查也非常重要，不少恶性肿瘤患者就是以肺栓塞为首发表现。

  五问：肺栓塞如何治疗？

  肺栓塞明确诊断后，轻症仅需抗凝治疗，门诊随访。重症则需积极静脉溶栓，导管介入碎栓、取栓，介入溶栓，经皮肺动脉球囊成形术等治疗手段。极其危重的需要体外肺膜氧合（ECMO）支持下采取合适的治疗手段，必须住院观察，稳定后出院门诊随访。

  因病情差异大，治疗手段选择、住院时间差异也比较大。有经验的中心治疗手段多样化，经验丰富，患者临床结局也会有明显不同。

  六问：肺栓塞如何随访评估？

  肺栓塞抗凝时程，抗凝药物选择，传统抗凝药华法林抗凝达标，新型口服抗凝药的疗效监测，均需要很强的专业知识。充分有效的抗凝是预防复发的关键，也是预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的关键。

  约1/3的患者会出现肺栓塞后综合征，常规生化检查、超声心动图、肺动脉增强CT可能均无异常发现，但患者存在活动耐力降低和呼吸困难，这些患者既往容易被忽视。

  心肺运动试验（CPET）是评估此类患者很重要的手段，治疗决策也因人而异。肺栓塞专业中心、专科门诊随访，团队合作评估是精细化管理的保证。

  七问：肺栓塞如何预防？

  改变不良生活方式，如不要久坐、过度减肥、戒烟，避免长期服用避孕药，长途旅行可定时活动下肢，下肢静脉曲张可穿戴弹力袜预防，骨折术后或普外科术后需要药物预防下肢深静脉血栓形成，高危人群定期检查下肢血栓超声、D-D二聚体等。

  特别是出现不明原因的呼吸困难，需要及时考虑到肺栓塞可能。确诊肺栓塞后抗凝治疗不能“三天打鱼、两天晒网”，不能随意中断治疗，需定期随访，才能预防血栓复发，否则血栓转为慢性无法根治。

  八问：肺栓塞患者可以做哪些运动？

  患者诊断为肺栓塞后经常会问，什么时候开始运动比较安全？做哪种运动比较安全？运动后可能会出现什么症状？

  对于肺栓塞患者能否恢复运动，答案几乎是肯定的。但是根据每个人的病情严重程度不同，对于什么时候开始运动比较安全没有统一的答案，需要医生根据患者实际情况，给出正确的建议。

  如果你最近刚刚诊断为肺栓塞，开始运动时你可能会有气短、胸痛、头晕等症状，这些症状会逐渐减轻、甚至消失，且运动更加有助于改善症状。肺栓塞患者可以进行慢走、游泳等运动，但运动需适可而止，避免运动过度。

  ■步行：如果你是初次运动、或者你曾经有运动基础但想先进行简单的恢复训练，步行运动是首要选择。

  研究表明，溶栓术后尽早开始步行运动，有助于加速病情康复。刚开始运动时，建议可以进行初级步行运动。首先，选择一条家附近比较平坦的路线，并确保沿途有足够的休息点（如选择附近的公园、购物中心）。

  下面是初级步行运动方案：

  每次慢走前热身5分钟；

  第1周：以自己舒适的速度步行5分钟，每天3-4次；

  第2周：步行10分钟，每天3次；

  第3周：步行15分钟，每天2次；

  第4周：步行30分钟，每天1次；

  最终的目标：每次步行30-45分钟，每周5-7次。

  ■脚踝运动：肺栓塞的栓子主要来源是下肢深静脉血栓，运动脚踝可促进下肢血液循环，降低肺栓塞的发生风险。

  运动方法很简单：坐在椅子上，抬起一只脚，伸直膝盖，绷直脚背，将脚趾指向前方，保持5秒钟，放松脚踝5秒钟。继续保持膝盖伸直，弯曲脚踝将脚趾指向身体，保持5秒钟，放松脚踝5秒钟。以上动作左右脚各重复10次。

  ■脚尖站立：通过脚尖站立运动可以拉伸小腿和脚踝肌肉，有助于预防肺栓塞。

  运动方法很简单：双脚站立与肩同宽，双手抓住固定的椅背寻找适当支撑，先缓慢吸气，然后缓慢呼气的同时缓慢踮起脚尖尽可能向上抬高身体，保持5秒钟，再缓慢下降至初始位置，放松10秒钟。

  以上动作重复10次。如果觉得动作简单，还可以升级动作为：取消中间休息10秒钟，踮脚尖连续10次后休息20秒，重复2次即可。

  ■游泳：游泳等水上运动可以降低再次发生肺栓塞的风险，同时改善现有症状。游泳是一项耐力运动，运动时可以长时间增加心率和呼吸频率。刚开始游泳时，可以选择一段较短的距离（比如横跨泳池），每次休息20秒钟。来回重复2次。

  此外，你还可以进行力量训练。但是在开始力量训练之前，需要咨询专业的运动康复专家，制定合适的力量训练计划。

  （作者陈发东为同济大学附属同济医院心血管内科副主任医师，闻思婉为同济医院呼吸与危重症医学科主治医师）